意識障害
#意識障害　検査：血糖　ビタミンB1
①高Ca血症（malignant hypercalcemia）Alb
②高Na血症
③低Na血症
④CO2ナルコーシス
⑤低O2血症
病歴と身体所見が最も重要
「突然倒れた」：脳卒中、けいれん、致死的不整脈
「頭部打撲後の意識清明期を経た発症」：急性硬膜外血腫
「感染症状（発熱など）」の随伴：敗血症、中枢神経系感染症
「突然の頭痛」：くも膜下出血、脳出血
「突然の後頭部・首・うなじの痛み」：椎骨脳底動脈解離
「変動する意識障害」：非痙攣性てんかん重積状態、一過性脳虚血発作、心因性、失神
【鑑別疾患】
一次性脳障害
脳血管障害
脳腫瘍
頭部外傷
中枢性感染症（脳炎、髄膜炎）
痙攣、てんかん
二次性脳障害
循環障害：不整脈・ショック
呼吸障害：低酸素血症、CO2ナルコーシス
内分泌異常：糖尿病性昏睡・低血糖
代謝異常：電解質異常、アシドーシス、腎不全、肝不全（肝性脳症）
中毒物質：急性アルコール中毒、薬物中毒
体温異常：熱中症、低体温症
精神疾患
敗血症
【検査】
血糖などの採血
心電図
頭部CT検査、必要に応じて頭部MRI
必要に応じて、脳血管撮影、髄液検査、脳波検査
SIADH　希釈性低Na血症→脳浮腫
副腎皮質機能低下症　←Sheehan syndrome、下垂体機能低下症　低Na血症による
甲状腺クリーゼ
粘液水腫性昏睡　甲状腺機能低下症→ストレス→脳細胞の重度な代謝機能低下→低体温・低血圧・低Na、徐脈
DKA　インスリン欠乏+インスリン拮抗ホルモン上昇(糖尿病+インスリン中断・感染・ストレス)→糖利用低下・脂肪分解亢進→高血糖・ケトン体蓄積→脱水・アシドーシス→意識障害
高浸透圧高血糖症候群(HHS)　糖尿病+感染・下痢・ストレス・脱水→高血糖・高浸透圧・脱水→意識障害・けいれん
低血糖
乳酸アシドーシス　ショック(循環不全)、呼吸不全、ビタミンB1不足（←アルコール）、糖尿病、ビグアナイド薬(メトホルミン)(糖新生抑制)+腎機能障害(乳酸出せない)→解糖系で嫌気的条件下→ピルビン酸は乳酸になる→乳酸増えすぎる→乳酸アシドーシス(代謝性アシドーシス)
カフェイン中毒
中毒
糖尿病の人→高血糖、低血糖、乳酸アシドーシス
インスリン自己免疫症候群　Basedow病+SH基をもつ薬剤（チアマゾール）
肝性脳症
高Mg血症←腎不全
AIUEOTIPS（意識障害の主な鑑別）
A：alcohol→急性アルコール中毒
I：insulin→低血糖
U：uremia→尿毒症
E：endocrinopathy→内分泌疾患
electrolytes→電解質異常
O：opiate，overdose→薬物中毒
O2 and CO2→低酸素血症
T：trauma→脳挫傷，急性硬膜下・硬膜外血腫，慢性硬膜下血腫
temperature→低体温/高体温
I：infection→感染症
P：psychogenic→精神疾患
S：seizure→てんかん
stroke→脳梗塞，脳出血，くも膜下出血
shock→各種ショック
【問診】　#中毒
3日前から発熱，食事もむせる（→何らかの感染症，誤嚥性肺炎の可能性）
状況と発見者、呼びかけに反応が乏しいため救急車要請
救急隊到着時状況
どこ：夏季の穀物貯蔵タンク（→高温，換気不良の可能性あり）
内服薬：
ごみ箱に錠剤の空包
Alzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中（→抗コリンエステラーゼ作用増強など薬剤の副作用
ADL
【身体所見・現症】
意識レベル、身長、体重、体温
心拍数、整/不整。血圧
呼吸数、SpO2
皮膚　乾燥/湿潤、チアノーゼ
瞳孔径、対光反射　散瞳、縮瞳
瞳孔は高度に縮瞳し，対光反射消失．鼻汁，流涎および発汗（→ムスカリン様症状）
瞳孔不同→動眼神経麻痺→テント切痕ヘルニア→頭蓋内圧亢進
眼瞼結膜、眼球結膜
口腔内　乾燥→脱水
頚静脈怒張
心音
呼吸音　両側肺底部にcoarse cracklesを聴取（→誤嚥性肺炎，気道内分泌亢進に伴う酸素化障害の疑い）
腹部　平坦・軟
肝脾
腸雑音
四肢　麻痺、腱反射
全身にチアノーゼ，SpO2 88％（→低酸素血症，一酸化炭素中毒やシアン化水素中毒はチアノーゼが出現しないので否定的）
体温37.2℃（→熱中症Ⅲ度（熱射病）は否定的）
発熱かつ徐脈の組合せは炎症とすると非典型的）
JCSⅢ-300．皮膚湿潤，血管拡張は認めない（→高度意識障害があるため，熱射病以外の熱中症は否定的）
【検査】
尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血（－），沈渣に白血球
血液所見：赤血球450万，Hb 13.9g/dL，Ht 42％，白血球11,200，血小板16万，PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）．
血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 46U/L，ALT 32U/L，CK 1,500U/L（基準30〜140），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，血糖98mg/dL，Na 141mEq/L，K 4.5mEq/L，Cl 102mEq/L．
動脈血ガス分析（マスク5L/分　酸素投与下）：pH 7.35，PaCO2 28Torr，PaO2 100Torr，HCO3－ 15mEq/L．
心電図は洞調律で不整はないが，QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める．ST-T変化を認めない．
胸部X線写真：心胸郭比と肺野→器質性疾患（急性心不全、肺炎）
頭部CT：器質性疾患（脳出血）
心電図と胸部X線写真とに異常を認めない（→肺水腫は否定的）
【治療】
➀全身管理（気道・呼吸・循環・体温の管理，けいれん対策）
②消化管除染
③排泄促進（血液浄化，利尿）
④解毒薬・拮抗薬投与