循環器
20240119 心不全総論 伊澤先生
心不全
定義：運動耐容能の低下
疫学・病態：a. 心不全パンデミック、b. 背景疾患と増悪因子、c. 分類、d. 病態生理
c. 分類：➀代償期と非代償期、②右心不全と左心不全、③前方不全と後方不全、④収縮の指標、⑤低拍出性と高拍出性
➀代償期と非代償期：心不全の代償機転（フランクスターリングの法則と前負荷の役割。破綻＝非代償性心不全）
代償機転のねらい：前負荷の増大→心拍出量の増大（水とNaの再吸収→循環血液量の増大→LVEDPの上昇、LVEDVの増大）
代償機転の生理作用：神経体液因子の活性化（交感神経系の活性化、RAASの活性化、抗利尿ホルモン（バソプレシンの分泌））
左心不全：左房圧・肺動脈陥入圧の上昇（夜間呼吸困難、全身倦怠感、肺水腫、Ⅲ音） ③前方不全と後方不全
前方不全＝低拍出症状
後方不全＝うっ血症状
④収縮の指標（左室駆出率 LVEFによる分類）LVEF: LV Ejection fraction=(LVEDV-LVESD)/LVEDV×100%
ⅰ. HFrEF: Heart Failre reduced EF： LVEFの低下した心不全（EF＜40％）（心筋梗塞、拡張型心筋症）
ⅱ. HFpEF: Heart Failre preserved EF：LVEFが保たれた心不全（EF≧50％）（拡張不全・充満障害が主体。高齢者。心房細動合併。）
d. 病態生理：➀圧負荷と後負荷、用量負荷と前負荷、②理も出輪不、③心腎連関、④睡眠無呼吸障害 Sleep-disordered breathing: SDB
④睡眠無呼吸障害 Sleep-disordered breathing: SDB：無呼吸低呼吸指数Apnea Hypopeua index: AHIで20以上が目安
ⅰ. 閉塞性睡眠時無呼吸（ex. メタボ。積極的な治療対象）
Ⅱ. 中枢性睡眠時無呼吸（心不全の治療を優先）
診断：a. 症状、b. 身体所見、c. 検査、d. 重症度分類、e. 評価
a. 症状：➀うっ血症状（（心臓の）後方不全）、②低拍出症状（（心臓の）前方不全）
➀うっ血症状：肺（左心不全）：呼吸困難（夜間発作性、労作時）、起座呼吸、夜間咳嗽
②低拍出症状
b. 身体所見：内頚静脈レベルの上昇
c. 検査：➀心電図、②胸部X線、③血液、④心エコー、⑤心臓核医学検査、⑥心臓カテーテル検査、⑦CT, MRI
③血液：脳性ナトリウム利尿ペプチド BNP or NT-proBNPの測定
d. 重症度分類：1. New York Heart Association NYHA 心機能分類、2. 心不全ステージ分類
2．心不全ステージ分類：
A：心不全のリスクは高いが、基質的心疾患や心不全状態がない
B：器質的心疾患があるが心不全の兆候・症状がない
C：器質的心疾患とともに心不全症状の現症 or 既往がある
D：治療抵抗性
e. 評価：➀身体活動能力指数 Specific activity scale: SAS、②簡便な運動負荷試験、③心肺運動負荷試験 Cardiopulmonary exercise testing: CPET
③心肺運動負荷試験 Cardiopulmonary exercise testing: CPET：最高酸素摂取量 Peak VO₂、嫌気性代謝閾値 Anaerobic threshold: AT（高いほどいい）
重症度分類：a. キリップ Killip 分類（急性心筋梗塞後の心不全の重症度評価）、b. フォレスター Forrester 分類（cold: 低灌流所見（尿量減少、意識障害））・ノリア Nohria-Stevenson 分類）
a. キリップ Killip 分類：Ⅱ. 軽～中等度心不全（肺野の湿性ラ音が全体の50%未満）、Ⅲ. 重症心不全（肺野の湿性ラ音が全体の50％以上（肺水腫）、Ⅳ. 心原性ショック）
Ⅳ. 心原性ショックの診断：➀収縮期血圧が90mmHg以下 or 通常の血圧より30mmHg以上の低下、②尿量20ml/h未満（低Na尿）（通常体重ml/h）、意識障害、末梢血管収縮、血中尿酸値↑
b. フォレスター Forrester 分類（心係数2.2(2.5-4.0)＝心拍出量/体表面性、肺動脈楔入圧18(4-12mmHg)≒左房圧≒LVEDP）（Ⅰ：正常、Ⅱ：利尿薬、血管拡張薬、Ⅲ：補液、Ⅳ：強心薬（ドブタミン））
b. ノリア Nohria-Stevenson 分類（うっ血所見、低灌流所見（四肢末梢の冷感・チアノーゼ∵末梢血管収縮））
治療：初期治療の考え方：クリニカルシナリオ（急性期の病態を収縮期血圧で分類）に基づく。
前負荷を経験する薬剤：利尿薬、硝酸薬
補助循環（薬物治療不応性で血行動態の改善が得られない場合）：➀動脈内バルーンポンプ Intra-aortic balloon pump: IABP、②体外模型人工肺 Extracorporeal membrane oxygenation: ECMO
治療：a. 薬物療法
a. 薬物療法：➀ACE inhibiter、②ARB、③β blocker、④ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 MRA 抗アルドステロン薬、⑤アンジオテンシン受容体ネプライシン阻害薬（サクビトリルバルサルタン）ARNI、⑥SGLT2阻害薬（ここまでがLVEFの低下した心不全に対してエビデンスレベルの高い基本薬）、
20240121 大血管に対する外科治療 21M分野別
大動脈瘤の破裂リスク：瘤径、家族歴、喫煙、女性
20240120 心膜炎・心内膜炎
病態生理：胸痛（心膜と近接した胸膜の炎症→横隔神経・肋間神経（胸膜に存在）が刺激）、心膜摩擦音（荒くなった心膜がすれ合う。ほとんど聞こえない）
臨床症状：胸痛（前胸部・胸骨後部に局在。数時間から数日。吸気や仰臥位で増強。座位や前屈位で軽減）
検査所見：➀心電図（責任病変とは無関係にST上昇）、②X線（心陰影正常、心膜液貯留あれば拡大）、③血液検査（白血球↑、赤沈亢進、心筋逸脱酵素↑（心膜心筋炎 perimyocarditis合併例））、④心エコー・心臓CT（心膜液貯留） 定義・概念：心膜液貯留→静脈還流障害。心室充満低下と心拍出量低下。
治療：心膜穿刺（心膜液をドレナージ）
分類：臨床経過から（➀急性心内膜炎 acute IE: 黄色ブドウ球菌、②亜急性心内膜炎 sub acute IE: 緑色連鎖球菌）
原因・病因：心室中隔欠損症・動脈管開存症（ジェット血流により損傷を受けた心内膜に血小板やフィブリンなどの沈着・凝集）
疫学
病理：大動脈弁＞僧帽弁
臨床症状：Beckの三徴（静脈圧上昇、血圧低下、心音の微弱化）、奇脈 paradoxical palse（吸気時に体血圧が呼気時に比べ10mmHg以上低下する現象）
検査：➀血液培養検査、②心エコー（経食道が望ましい）
治療：高用量・長期の抗菌薬治療。原因菌の判明。
外科手術の適応：➀心不全（肺水腫（治療抵抗性））、②難治性感染症（弁輪部腫瘍・高度耐性菌感染）、③塞栓症予防（1回以上の塞栓症が生じ、残存する10mm以上の疣腫。10mmを超える可動性疣腫）
20240120 心筋炎 南澤先生
定義：心筋自体の炎症性疾患。心筋梗塞によるものは除く。
症状：前駆する感冒様症状（上気道炎症や消化器症状）
検査：血液、心電図、心エコー
検査所見：炎症所見（白血球↑、CRP↑）、心筋逸脱酵素↑（CK-MB、トロポニン陽性）
心エコー：壁運動低下、壁肥厚、心嚢液貯留
治療：➀所見が軽微でも入院、経過観察、②不整脈。③劇症化した場合、補助循環を考慮（経皮的心肺補助）④免疫抑制療法にエビデンスなし
二次性心筋症
先天性糖脂質代謝異常症。X染色体性先生遺伝（＝男性の方が多い）、（心肥大の1％のFabry。酵素補充可能）
心筋間質、血管周囲、心内膜にアミロイド沈着。心エコーで心室壁の肥厚や拘束型の拡張障害。心室壁肥大の割に心電図は低電位とR波増高不良（∵心筋ではないから！）
中高年女性。高度房室ブロックや心室頻拍を認め、突然死の症例も。心エコーで心室中隔基部菲薄化。Ga・F-FDGシンチ集積（燃えているか？）→ステロイド
Becker型では筋力低下により心病変が前景に立つことも。CK上昇と後側壁心筋梗塞様心電図。
急性心筋梗塞様の発症様式（＝(心電図)ST上昇、(バイオマーカー)トロポニンT↑）。冠動脈造影に異常無し。左室造影でたこつぼ様の形態変化。原因不明、対症療法、予後はよい。
20240118 心筋症 南澤先生
慢性心不全：高血圧、心筋症、先天性心疾患、不整脈、弁膜症、心筋梗塞
心筋症 Cardiomyopathies
定義
分類（形態と機能による分類）：拡張型心筋症、肥大型心筋症
定義と基本病態：左室のびまん性収縮障害と左室肥大を特徴とする心筋疾患。類似した病態を示す「二次性心筋症」を除外する。
病因：multifactorial disease. 遺伝性20-40%、非遺伝性（ウイルス感染後の自己免疫機序や自己抗体の関与）
症状：心不全、不整脈（特異性なし。心室頻拍、心房細動、左脚ブロック∵心室心筋の変性）
所見：Ⅲ音（重症例や僧帽弁閉鎖不全（左室拡大→僧帽弁輪拡大→乳頭筋の位置変化）を合併）
検査：心電図（特異性なし。左室側胸部誘導の電位低下、QRS幅延長、軸変位、異常Q波。心房細動2-3割。）、胸部X線（心陰影拡大、肺うっ血、胸水）、心エコー（左室or右室径の拡大、左室駆出率の低下）
心カテ：虚血性心筋症の否定。二次性心筋症の否定。
治療：一般的療法、心不全治療、不整脈治療
一般的療法
心不全治療：利尿剤、ACE inhibiter・ARB（心筋リモデリングを抑制するRAS阻害薬）、抗アルドステロン薬（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬: MRA）、強心薬
定義と基本病態：左室ないしは右室心筋の肥大（通常不均一）と心肥大に基づく左室拡張能低下を特徴とする心筋疾患。
病因：常染色体顕性遺伝60％（サルコメア遺伝子異常40-60%）
圧較差の有無：（有）閉塞性肥大型心筋症 HOCM
症状：拡張障害、流出路狭窄、不整脈、心室内虚血
所見：頸動脈拍動の2峰性（収縮中期に左室内で狭窄を生じ、駆出血流の低下→大動脈弁も収縮中期に半閉鎖）。心尖部Ⅳ音。閉塞性肥大型心筋症 HOCMでは収縮期駆出性雑音。 検査：心電図（ST-T変化；ストレインパターン）、心エコー（非対称性中隔肥厚 asymmetric septal hypertrophy: SAH、僧帽弁前尖の収縮期前方運動 sysytolic anterior motion: SAM）、心カテ（➀Brockenbrough現象：HOCMでは左室内に圧較差、期外収縮後の収縮増強により圧較差が増加、②心内膜心筋生検：錯綜配列、Fabry病・ミトコンドリア心筋症・アミロイドーシスなどの診断確定） 肥大型心筋症の突然死の危険因子：左室肥厚30mm以上（心エコー）
治療：生活指導、薬物治療、非薬物的治療
生活指導：体育禁止
薬物治療：Ca blocker (diltiazem, verapamil)、β blocker（圧較差の軽減）、抗不整脈薬（Ⅰa群に属するcibenzolinはβ blockerとの併用で流出路圧較差の軽減に有用）、抗凝固療法（心房細動合併例にwarfarin）
禁：静脈還流量の減少や心筋収縮力の増強は圧較差を増大させ、収縮期雑音が増強する（立位、valsalsa法、運動、亜硝酸薬、ジギタリス、β刺激薬） 20240117 16M分野別
病因：先天性（二尖弁）、リウマチ性（少）、加齢変性（最多）
症状：狭心痛（左室肥大）、失神、心不全、
所見：遅脈、収縮期駆出性雑音、Ⅱ音の奇異性分裂
検査：心エコー（最有用・大動脈弁がドーム状、左室肥大、肥厚石灰化）、X線（求心性肥大、post-stenotic dilation）、心電図（ST低下、R波高い＝心肥大）
病因：（器質的）先天性、リウマチ性、感染性心内膜炎、加齢性、外傷、薬剤。（基部の拡張。弁が届かない）マルファン症候群、自己免疫疾患、大動脈炎症候群、大動脈解離
身体初見：速脈、Musset徴候、脈圧拡大（聴診）漸減性拡張期雑音、Austin Flint雑音
病態生理：肺うっ血
所見：（聴診）全収縮期雑音（心尖部）、Ⅲ音、拡張早期ランブル
治療：形成術推奨
病態生理：肺うっ血、
所見：Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音、拡張中期ランブル
治療：高率に心房細動を合併→抗凝固療法、僧帽弁置換術
抗不整脈薬 山田先生、20M分野別
徐脈性不整脈
洞房結節の機能不全→洞徐脈
房室結節の機能不全→房室ブロック
頻脈性不整脈
自動能の亢進（βアドレナリン受容体刺激、低K血症、心筋の伸展）
後脱分極 afterdepolarization と triggered activity（DAD、EAD）
リエントリ reentry （副伝導路、心筋虚血）
原因：心筋細胞Caオーバーロード（筋小胞体内のCa含量が増えすぎる←交感n.緊張↑、ジギタリス）。頻拍（どんどん脱分極）
抗不整脈：Naチャネルブロッカー
作用部位：作業心房・心室筋細胞、His-Purkinje細胞
抗不整脈薬作用：活動電位発生閾値の上昇による自動能・後脱分極・リエントリの抑制。
催不整脈作用：リエントリの誘発
適応不整脈：心房細動、心室頻脈・細動
抗不整脈薬：Caチャネルブロッカー
作用部位：房室結節、洞房結節細胞
抗不整脈薬作用：伝導速度の低下、活動電位発生閾値の上昇による房室伝導の抑制
催不整脈性：房室ブロック、洞性徐脈
適用不整脈：心房細動・粗動に伴う心室拍動の増加、房室結節が関与するリエントリ性不整脈
抗不整脈薬：Kチャネルブロッカー
作用部位：全ての心筋細胞
抗不整脈作用：活動電位幅（不応期）の延長によるリエントリの抑制
催不整脈作用：特に徐脈時の過度の活動電位延長に伴う、EAD・撃発活動・倒錯型心室頻脈 torsades de points の誘発
適用不整脈：心房粗動・細動、心室頻拍・細動
抗不整脈薬：β受容体拮抗薬
作用部位：全ての心筋細胞
抗不整脈作用：β受容体遮断作用による心拍数の減少。DAD・房室電動の抑制
催不整脈作用：特になし。
適応不整脈：房室結節の関与するリエントリ性不整脈、心房粗動・細動を伴う心室拍動の増加
抗不整脈薬：強心配糖体（ジギタリス製剤）
作用部位：迷走神経。全ての心筋細胞
抗不整脈作用：迷走神経緊張の誘発による房室伝導抑制
催不整脈作用：DADに伴う撃発活動
適用不整脈：房室結節の関与するリエントリ不整脈、心房粗動・細動に伴う心室拍動の増加（特に心不全合併時）
抗不整脈薬：ATP、アデノシン
作用部位：洞房結節細胞、作業心房筋細胞、房室結節細胞、房室結節細胞
抗不整脈作用：ムスカリン性Kチャネル活性化に伴う房室伝導抑制
催不整脈作用：一時的な洞停止
適用不整脈：房室結節が関与するリエントリ性不整脈
抗不整脈薬の分類：Vanghan-Williams分類
Ⅰa（活動電位延長）：キニジン、プロカインアミド、ピルペノール
Ⅰb（活動電位短縮）：リドカイン、メキシレチン
Ⅰc（活動電位不変）：プロパフェノン、フレカイニド
Ⅱ（βアドレナリン受容体阻害）：プロプラノロール
Ⅲ（活動電位延長）：アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント
Ⅳ（Caチャネル抑制）：ベラパミル、べプリジル
QT延長症候群
定義：心電図上、異常なQT延長とT波の異常をきたし、torsades de points などの悪性心室性不整脈の兆候や家族歴を有する病態
分類：先天性（LQT1-15遺伝子異常）、後天性（薬物、器質的心疾患、電解質異常、中枢性神経障害、高度徐脈性不整脈）
QT延長症候群：薬物誘発性QT延長症候群
IKrをブロックして起こる
ハロペリドール
プロブコール
抗凝固薬
血液凝固阻害薬（注射薬）：ヘパリン
実態：本来は肥満細胞の分泌顆粒中に存在するグリコサアミノグリカン。アンチトロンビンⅢ結合サイトの構造（ペンタサッカロイド構造）
作用機序：アンチトロンビンⅢ（毒饅頭）は、肝臓で合成されるポリペプチドで、内因系の凝固因子（トロンビン、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、カリクレイン）を抑制する能力を持つ（これらの酵素は自殺基質である）。ヘパリンは、アンチトロンビンⅢとトロンビンおよびⅩaとの連関を促進し（効果比1:1）、抗凝固作用を発揮する。（血管内皮細胞表面のへパラン硫酸も同様の効果を持つ）
投与方法と臨床適用：消化管から吸収されないので注射で投与。
高用量療法：静脈内に注射および点滴で高用量投与して、aPTT（内因系）を2～3倍に延長させる。播種性血管内凝固症候群 DIC、深部静脈血栓による肺塞栓 など
低用量療法：皮下に低用量投与して、aPTTを2倍程度に延長させる。術後の長期安静などに伴う深部静脈内血栓形成の予防、ワルファリンの使用が禁忌の症例で抗凝固療法を必要とする場合（ex. 妊婦）
副作用：出血、血小板減少症 HIT、（胎盤を通過しないので、胎児毒性無し）
拮抗薬：硫酸プロタミン（魚の精液から生成された低分子量塩基性蛋白質で、ヘパリンに結合して迅速にその抗凝固能を抑制する。）（心カテ。体の中に異物が入ることで凝固が始まることも。それを防ぐために）。/拮抗薬はヘパリンによる出血、心臓手術、血管形成術後に用いられる。
血液凝固阻害薬（注射薬）：低分子量ヘパリン
種類：ダルテパリン、パルナパリン、エノキサパリン、ダナパロイド
実態：粗製ヘパリン（分子量30,000～35,000）から精製した低分子量のヘパリン（分子量4,000～6,000）
作用機序：アンチトロンビンⅢを介して、Ⅹa因子をトロンビンより選択的に抑制する（効果比2～3:1）。抗凝固能はヘパリンと同等。
臨床適用：aPTTのモニターの必要なく、安定した効果が得られる。ただし、腎から排泄されるので、腎不全ではモニターが必要。静脈血栓、肺梗塞、不安定狭心症、心筋梗塞
副作用：出血（ヘパリンよりやや少ない。硫酸プロタミンが効きにくい。）、血小板減少症（ヘパリンより少ない）、（胎盤を通過しないので、胎児毒性無い）
血液凝固阻害薬（注射薬）：フォンダパリクヌス
実態：ヘパリンのペンタサッカライド構造を人工合成したもの。
作用機序：アンチトロンビンⅢを介して、Ⅹa因子をトロンビンより選択的に抑制する（効果比2～3：1）。抗凝固能は、ヘパリンと同様。
臨床適用：aPTTのモニターの必要なく、安定した効果が得られる。ただし、腎から排泄されるので、腎不全ではモニターが必要。静脈血栓、肺塞栓、不安定狭心症、心筋梗塞
副作用：出血（ヘパリンよりやや少ない）、血小板減少症（ヘパリン、低分子量ヘパリンよりずっと少ない）、（胎盤を通過しないので、胎児毒性無い。）
血液凝固阻害薬（内服薬）：ワルファリン
作用機序：プロトロン（Ⅱ）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、は肝臓で合成されるが、N末端の9から12個のグルタミン酸残基がカルボキシル化されないと不活性である。グルタミン酸残基のカルボキシル化には、還元型ビタミンKが関与する。ワルファリンは、ビタミンKの還元を阻害し、プロトロンビン、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹの活性化を阻害する。
薬理作用：外因系を抑制し、PTを延長する。
臨床適用：経口で投与する。深部静脈血栓による肺梗塞、心筋梗塞、心房細動、人工弁置換術後、心臓弁膜症 など
副作用：出血、下痢
禁忌：妊婦（催奇形性）
拮抗薬：ビタミンK₁（数時間で凝固能は回復し始める）
効果を左右する因子：ワルファリンの硬化は、非常に多くの病態・薬物・食物により影響を受ける。
病態：（効果を減少）低蛋白血症（ネフローゼなど）、（効果を増強）凝固因子の低下（肝機能障害、うっ血性心不全、甲状腺機能亢進症）
薬物・食物：（効果を増強）抗生物質（腸内細菌が死んでしまう→PTがのびる。出血）、（効果を減少）納豆
INR：ワルファリンの効果は各個人での最適容量が大きく異なる。通常INRが2.0-3.0になるようにワルファリンを調節する。
経口直接トロンビン阻害薬 Direct Oral anti-coagrant
種類：ダビガトラン
作用機序：トロンビンの作用を阻害することで、➀フィブリン生成阻害②血小板凝集抑制③血管収縮抑制、などの作用を示す。
臨床適用：慢性動脈閉塞症、脳血栓症急性期、血液透析、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）
副作用：アナフィラキシーショック、出血、貧血
血栓溶解薬
作用機序：プラスミノーゲンをプラスミンに変換して、フィブリンを融解する。
：組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）
本来血管閉塞の際などに血管内皮細胞から放出される蛋白質。フィブリンに結合しているプラスミノーゲンをほぼ選択的に活性化する。
副作用：出血
臨床適応：急性心筋梗塞、末梢の動脈梗塞
禁忌：頭蓋内出血の既往、脳血管の構造的損傷、頭蓋内悪性腫瘍、3か月以内の脳梗塞、解離性大動脈瘤の疑い、現在の出血または出血傾向、3か月以内の頭部または顔面損傷
血小板凝集抑制薬：COX1阻害薬（アスピリン）
作用機序：シクロオキシゲナーゼ1を抑制し、アラキドン酸からのトロンボキサンA₂の産生を抑制する。
注意点（アスピリンジレンマ）：少量投与（160mg/day）では上記の効果が得られるが、高容量用いると、血管内皮細胞におけるプロスタサイクリンPGI₂（抗血小板凝集効果を持つ）の産生も抑制され、血栓形成の危険性が高まる。
臨床適用：不安定狭心症（急性冠症候群） など
副作用：ショック、喘息発作誘発、消化性潰瘍
血小板凝集抑制薬：その他の薬物
オザクレルナトリウム（トロンボキサンA₂合成阻害薬、くも膜下出血後の脳血管障害）
21. 成人先天性心疾患 元木先生
所見：収縮期雑音（肺動脈弁領域）、Ⅱ音固定性分裂
定義：機能的な心室が一つしか存在しない複雑なチアノーゼ性心疾患に適応される、画期的かつ最終的な帰納的血行動態修復術
適応：二腔心修復が困難である機能的単心室血行動態のチアノーゼ性心疾患の肺循環と体循環を分離する、機能的修復術。（単心室、純型肺動脈閉鎖、三尖弁閉鎖、左心低形成）
術後遠隔期の合併症：➀不整脈、②蛋白漏出性胃腸症、③肺動静脈瘻、④血栓症（肺血栓を含む）、⑤心機能低下
∵静脈系のポンプがない→うっ血→③タンパクが腸からもれる