心電図

①心電図の成り立ち

P波：心房の興奮

PQ波間隔：房室結節の伝導時間

QRS波：心室の興奮

T波：心室の再分極

②

双極誘導：四肢の2点間の電位差

単極誘導：単極肢誘導（aVR, aVL, aVF /augmented:増高した）、単極胸部誘導V1-V9

③正常軸、左軸偏位、右軸変位

Ⅰ誘導とaVF誘導のQRS波をみる

心筋量は左に多い。⇨左寄りの誘導に向かうほどR波が大きくなる。

R=Sとなる部分を「移行帯」正常ではV3-4

神経伝導系について、問題がなければ正常洞調律

・リズム、ついてきている

【Def】正常洞調律とは、洞結節で発生した電気的興奮が、正しく心房→房室結節→心室へと伝わり、それにより心電図のP、QRS、T波が規則正しく現れ、これが一定のリズム・心拍数で繰り返されている状態を洞調律

正常：心拍も正常であること。

洞結節は右にある→Ⅱ・Ⅲ・aVFではP波は陽性

Ⅰ誘導では陽性、aVR誘導では陰性

➀心拍数60-100bpm　太い1目盛り＝0.2sec.、300目盛り=1min

②ＰＰ間隔 ほぼ一定

③Ｐ波の向き　Ⅱ、Ⅲ、aVFで陽性。Ⅰで陽性、aVRで陰性　洞調律

④P-QRS　1：1で対応している

⚫︎心電図の読み方！！最初に目を引く所見に気をとらわれると、他の所見を見落とすことがある！！

1．大まかな心拍数、脈が整か不整かを判断

2．正常洞調律かどうか

3．残りの所見を確認

4．所見名をつける

・一定のリズム・心拍数で（①②）

・洞結節で発生した電気的興奮（③）

・正しく心房、房室結節、心室へと伝わり、P、QRS、T波が規則正しく現れる（④⑤⑥⑦）

リズムの問題

単発-2連発まで。3連発以上は「～頻拍」

RR延長時に生じるものは補充収縮＝足りない脈の補填

QRS狭い、QRSの形が同じ＝上室性

QRS広い、QRSの形が異なる＝心室性

無症状、低頻度であれば治療不良

高頻度だと心機能低下の原因となることがある

異所性心房調律/房室接合部調律　へんなところからスタート！

異所性調律：洞結節の自動能を上回る部位により作られる調律

違う場所から刺激のスタートを持っているかもしれない。病的ではないかもしれない

心室接合部由来が最多

起源が心室に近いほど、P波が後ろにずれる

His束以下は通常通りなのでQRS波形は変化しない

心拍数が保たれていれば病的意義は乏しい

房室結節以下の伝導（P波から後）は問題なし

RubensteinⅠ型：洞性徐脈　スポーツ戦手

RubensteinⅡ型：洞停止・房室ブロック　洞調律時にRRが伸びる。1拍抜けただけ

RubensteinⅢ型：徐脈頻拍症候群　頻拍停止時にRRが伸びる

いずれも症候性であれば治療適応（ペースメーカー植え込み）

房室結節の問題

Ⅰ度：伝導が悪い（PQ延長）がつながっている

Ⅱ度：時折QRSが脱落する

Wenckebach：のびていって脱落　延長がある

MobitzⅡ型：或る時急に脱落。　延長がない

Ⅲ度　心房、心室の伝導が完全に切れてP、QRSがそれぞれ独立した調律　失神、突然死

２：１房室ブロック：Ⅱ型の判別不能

心拍数が早くなるタイプ

QRS

QRS狭い＝心房

広い＝心室　全身の結構状態に影響

Pはある？ない。

心房が関与している頻脈性の不整脈

→QRSと1:1対応している何らかのP波がある

QRSに遅れてPが発生

アクセサリー pathway：逆方向のPの興奮が出てくる＝下向きのP波が現れる（Ⅱ誘導にて）

房室結節を介するとQRSは狭い。

【種類】

突然発症/停止か

Ｐ波の形、向き（洞結節由来？洞調律時と同じ？）

伝導が早い副伝導路（Kent束）

→PQ短縮+Δ波がみられる

QRSにデルタ波がでる＝通常の刺激が入った時にKent束を通っていく。Kent束の方が早く到達する

Kent束は逆伝導（心室→心房）しかない場合もある（潜在性WPW症候群）

波形があるだけでは治療適応にならない。困っている人だけ

検診で経過観察

ただし、運転手では症状がなくても専門医に紹介

心房にかなりの障害　高血圧、甲状腺機能などによる

房室結節がブレーキをかけてくれている。心房は震えている

拡大、変形→電気が回らなくなってくる

【病態】心房が痙攣したように速く（＞300回/min）、不規則に拍動→心室の興奮も不規則になる

心拍数は徐脈にも頻脈(若いころ)にもなる

細かい基線の変動（細動波：ｆ波）がみられるが慢性経過だとほとんどわからない場合もある

※例外的に、心房細動+完全房室ブロックのみRR間隔が規則的になる

洞結節が出ている。マスクされている

心房内を大きく、早く（＞300回/min）旋回する不整脈

典型的な物は三尖弁周囲を旋回

心拍数は伝導比＝何周毎に心室に興奮が伝わるか（n:1と表記）で決まる

途中で心房細動と相互に切り替わることもある

心内に（特に心耳）に血栓ができやすい。抗凝固療法が必要となることが多い

＝心室が震えている状態。突然死につながりやすい

心室性・上室性どちらでも起こる

心室頻拍

上室性+脚ブロック

基本的には心室性。傷など

心筋心膜　QRS心筋そのものについて

QRS高の読み方

R V5(6)＞２６mm　or　

左室高電位

原因：左室肥大、やせ型（胸壁、心臓が近い）

心嚢水、アミロイドーシス（異常な物質が加齢とともにつくられる）、肥満、横心位

肥大型心筋症

重なっている＝相当分厚い

１左室高電位

２Straain pattern（上に凸）なST低下+陰性T波

３QRS延長

ST低下　穿通枝が届かない心内膜束では虚血

QRSが折れている＝右脚左脚のどちらかが断線（両方切れたら完全房室ブロック）

QRS≧0.12sec.で「完全」

QRS＜0.12sec.で「不完全」

房室結節より上流は正常→PQ時間は正常

房室結節の下流も一方は残っている→P-QRSは１：１

https://scrapbox.io/files/68367bfabba761abb3436f02.png

ST-T変化の読み方

QRS直前とＪ点（ＱＲＳーＳＴのつなぎ目）を被殻

〇アップスローピング、✖ダウンスローピング、✖ホライゾンタル

健常者でもバリエーションが豊富

心電図だけで判断することは困難

自覚症状が一番大事、病歴、家族歴、生活歴

過去の心電図と比較

何らかの原因で冠動脈が狭窄・閉塞し、心筋に必要な血液が供給できなくなる疾患

狭窄→狭心症　安定か不安定かはわからない

・安定狭心症：狭窄はあるが安定している

ＳＴ上昇：変化部位と病変が一致

カンペキ性虚血＝冠動脈が閉塞して血流が途絶えている　STEMI

→要救急治療

ST低下：不一致

心内膜か虚血

カンペキ性虚血

STEMIの心電図経時変化

１超急性期　T波増工

２数時間　ミラーイメージ　ST上昇+鏡面像

３半日　異常Q波、R波増工

４一週間　かんせいT波ひっくり返る

ST上昇１aVL V1-6　ST低下ⅡⅢ

急性前中隔

ⅡⅢavf

下壁梗塞

鏡像変化は梗塞領域と対側にある誘導でみられる

・aVRだけST上昇している　ショックバイタル

左前下行枝　大元に基部がある

・労作時胸部圧迫感

安定（労作性）狭心症によるST変化

左前下降

発熱、狂熱

広範囲にST上昇

急性心膜炎

※虚血性変化＝前胸部誘導と下方誘導共にST上昇することはない

ST-T変化をみつけたら

隣接誘導でも同じ変化があるか

ST低下を認めたら、対側誘導を確認！鏡面変化？単独？

胸像変化を伴わないST上昇は症状を確認

それ以外の心電図所見

QT延長　心室筋になにかある　心筋細胞の蛋白個々に遺伝子異常

②2次性

薬剤性：抗不整脈薬、向精神薬、抗ヒスタミン薬、抗生剤（マクロライド、ニューキノロン系）

頭蓋内出血、頭部外傷、

⑥QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める（→三環系抗うつ薬の大量服薬が考えられる）

とるさーどぽあん→心室細動による突然死の原因

波形のピークがうなるような多形性心室頻拍

ぶるがだ症候群

タイプ１あぶない！Coverd型　失神を起こしていたら危ない

タイプ２

維持透析、ふらつき、めまいで受診　透析患者

テント状T波

ループ利尿薬、甘草

T波減高、ST低下、U波増高、

まとめ

Ⅱ誘導でP波を探す

P→QRS→Tの順に1:1でつながっている？

伝導時間は適切か、QT時間、QRSの形

ST-Tの上昇・低下はあるか

T波の平定

最も重要なことは患者さんの状態

意識レベルの低下、血行動態の悪化は超緊急