関節リウマチ RA
#免疫アレルギー
＜Qアシ＞20231114
何らかの自己免疫反応による慢性的な関節の炎症
※全身の結合組織にも病変をきたしうる。
➀滑膜の炎症
滑膜が血管新生を起こしながら増殖→関節痛
②軟骨や骨が破壊
滑膜が肉芽組織（＝パンヌス＜過去問21＞20231122）を形成→骨・軟骨組織を侵食
※滑膜細胞がMMP3を産生
③関節の破壊
癒着・骨性強直などの関節変形
【臨床像】
好発：30～50歳代の女性（男性がでてきたらそれを中心に覚える）
関節症状
左右対称性の手・膝・肘関節の腫脹、疼痛、朝のこわばり（DIP関節/仙腸関節は障害されにくい）
※仙腸関節ならば強直性脊椎炎が鑑別にあがる。
【関節の変形】
手指：リウマチ性母指変形、ボタン穴変形、スワンネック変形、尺側変位
前足部：外反母趾、槌指変形 mallet finger
中足部：偏平足変形
後足部：足関節障害
股関節：臼底突出症
頸椎：垂直亜脱臼、頸椎環軸関節亜脱臼(緊急)
小関節の腫脹がより高頻度＜過去問21＞20231122
関節外症状
皮下結節(特に肘)、倦怠感、体重減少
小球性低色素性貧血＜過去問20＞20231123
【代表的な合併症】※腎障害は起こしにくい
Sjögren syndrome; SjS：RA, SLEに合併しやすい
間質性肺炎：ステロイド、免疫抑制剤
濾胞性細気管支炎 FB
基質化肺炎 OP
漿膜炎
強膜炎
虹彩毛様体炎
手根管症候群：正中神経麻痺
続発性アミロイドーシス：腎障害を起こしやすい｜→予後不良＜過去問20＞20231123
塵肺を合併→Caplan症候群
【検査】
血液：
リウマトイド因子RF（+）(RA以外でも＝特異度は低い)
抗CCP抗体（+）(特異度高い)
CRP↑
補体→/
貧血
MMP3↑（予後予測、治療効果を調べる）
関節液：好中球↑、蛋白↑、糖↓、粘稠性↓(∵ヒアルロン酸↓)、補体↓(免疫複合体となるため。血液中とは反対なので注意)
病理：リンパ球を主体とする炎症細胞浸潤、滑膜細胞の多層化、絨毛状増殖、血管新生、軟骨骨破壊パンヌス＜過去問21＞20231123
関節X線：左右対称性、骨びらん、関節裂隙の狭小化、骨破壊（関節部より始まる）
※MRI、超音波なども滑膜病変の評価に有用。（早期でもわかる！）
【治療】
メトトレキサート MTXを中心に抗リウマチ薬 DMARDs
メトトレキサートは腎機能低下している患者には注意
効果不十分であれば生物学的製剤を使用
症状を抑える目的でNSAIDs、ステロイド（抗リウマチ薬ではない、痛みが強いとき）
【抗リウマチ薬DMARDsと薬物療法の大まかな流れ】
従来型抗リウマチ薬 csDMARDs：メトトレキサート MTXとそれ以外（サラゾスルファピリジン、ブシラミン、タクロリムスなど）
生物学的製剤 bDMARDs：（点滴または皮下注）
TNF-α阻害薬（6種類）→インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ。エタネルセプト
IL-6受容体阻害薬（2種類）→トシリズマブ、サリルマブ
T細胞選択的共刺激調節薬（1種類）→アバタセプト
JAK阻害薬（5種類・内服）
※TNF-α、IL-6は炎症性サイトカイン
RAと診断→MTX開始→＋ csDMARDs→＋ bDMARDs
※MTX禁忌例→　→　→　→　↑
妊婦、授産婦や骨髄抑制のある患者、高度の肝障害、腎障害、呼吸器障害など
手術
リハビリ
【関節リウマチの経過中に出現した蛋白尿】
#腎泌尿器科
＜鑑別＞
薬剤性腎障害→原因薬剤の中止
NSAIDs：GFR低下は必発、たまに間質性腎炎、まれにネフローゼ症候群
ブシラミン：蛋白尿、GFRは低下しないことが多い
タクロリムス：GER低下、まれに血栓性微小血管障害 TMA
アミロイドーシス：コントロール不良のリウマチが5〜10年経過すると発症する。ネフローゼ症候群とGFR低下。心臓、肝臓、消化管の障害。→リウマチ治療の強化
悪性関節リウマチに伴う血管炎：GFR低下。皮膚潰瘍や発熱などの全身症状。→高用量ステロイドを含む免疫抑制療法
たまたま合併した別の腎臓病：悪性腫瘍に伴う膜性腎症
【検査】
腎生検
【お話➀】111I58
女性。主訴が関節痛。両側（対称性）の腫脹と疼痛。
→関節リウマチ疑い。
血清：RF↑（20未満）、抗CCP抗体↑（4.5未満）
→治療？
「挙児希望無し」妊娠有無の確認
「クレアチニン（0.5～0.9mg/dL）」腎機能check
「B肝、C肝、結核（－）」抗リウマチ薬は免疫抑制するため、感染症の確認
→MTX☕
【お話②】110I78
48歳女性。両側の関節痛。
→関節リウマチ疑い
血清：RF↑（20未満）、抗CCP抗体↑（4.5未満）
X線異常なし
→早期病変評価に有用な検査？
→関節MRI、関節超音波検査☕
【お話③】112C42
45歳女性。関節痛増悪。関節リウマチ。サラゾスルファピリジン（抗リウマチ薬）、NSAIDs、ステロイド処方。
2年前からMTX開始。3か月前に増量
→次に投与する薬剤？
→抗TNF-α抗体製剤☕
【お話④】108I71
42歳女性。発熱と乏尿。両側手指関節の腫脹と疼痛→2w前にNSAIDsの処方。
3日前から発熱と乏尿→腎？
→尿素窒素UN↑（9～20）、クレアチニンCr↑（0.5～0.9）
→NSAIDsによる急性腎障害→中止→解熱。
関節痛の原因は？→RF↑（20未満）、抗CCP抗体↑（4.5未満）、X線で関節にびらん
→RA→治療薬？Cr↑
→副腎皮質ステロイド（関節痛コントロール）☕
※MTXはまだ使えない。∵腎障害アリ。Crがもとに戻ってから。
【お話⑤】113D36
55歳女性。右膝関節痛。5年前に関節リウマチを発症、抗IL-6受容体抗体の投与でコントロール良好。
他の関節には腫脹・圧痛なし。
→初期対応は？鑑別する（関節炎の鑑別疾患：痛風、偽痛風、化膿性関節炎etc.）
→関節穿刺☕
【お話⑥】112D17
65歳女性。手指を伸ばせない。15年前に関節リウマチの診断、MTXとステロイドで治療中。写真の病態？
https://scrapbox.io/files/65540460ed9e7f001bee596f.jpg
→指伸筋腱断裂☕
※頸椎性脊髄症：左右対称
※手根管症候群：猿手になる
【お話⑦】
69歳女性。24歳の時に関節リウマチと診断、現在まで治療中。
数か月前から両手から上腕にかけてびりびりした感覚を自覚、増悪した。
現在の症状をきたす病変部位？
→頸椎（環椎亜脱臼）