緩和
20250514 間宮先生
WHOの定義2022
生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその患者のQOL
慢性疾患、神経難病、認知症、高齢者、AIDS
がん対策基本法2006 グッと変わった
研究の推進、キンテンカの促進
がん対策推進基本法2007
癌と診断された時からの
がん対策基本法2017
がんその他の特定の疾病 がん以外の緩和ケアが公式にはじまることになる
（第3期）
障害のあるがん患者さんの対応について
がん患者さんの自殺について
（第4期）2023年3月
がんとの共生⇨がん医療に入った
がんと診断された時からの緩和ケアの推進について
地域を巻き込んで緩和ケアをしていこう
外来でやっていきましょう
拠点病院以外
緩和ケアの研修をやっていこう
②社会連携に基づく緩和ケアなどのがん対策
小児・AYA世代のがん患者の療養環境の課題。加算が多めに取れるように
緩和ケア診療報酬2018
保険適応上も緩和ケアの対象疾患はがんのみではなくなった。
管理栄養士が緩和ケアチームに参加
末期心不全
NYHA重症度分類Ⅳ、急変時の入院が2回以上
左室く出率20％
全人的苦痛 シシリーソンダース（英）看護師、MSW、医師 どのタイミングで緩和ケアが介入するのか。どんなタイミングで
身体的苦痛、精神的苦痛（不安、いらだち、怒り、恐れ、うつ）、スピリチュアルな苦痛（自己の存在の意味、死生観に対する悩み）、社会的苦痛
「どう引き出すのか？」傾聴。痛みで紹介された患者さんの痛みだけをみるのではなく、眠れていますか？（痛み、不安があっても）「考えて？痛いから？経済的？会社？」
人間同士合う合わない人がいる。学生がいい、と言ってくれる人もいる。家族のキーパーソンはよくいるが、医療者の中にもキーパーソンがいればいい。最良のキーパーソンを見つけてあげる。初診で身体的・精神的苦痛
緩和ケアの体制
専門的緩和ケア、基本的緩和ケア、市民啓発
大学と地域を結ぶ緩和ケアシステム
家族の苦痛
家族は第2の患者、遺族ケア
グリーフケア 6ヶ月ごろ自死が多い
「お別れを迎えるご家族の方へ」
がん看護外来
ACP
対話することに慣れていない 日常的に
元気な時に 市民間で 文化を作っていく 死に対して
医者が決めてくれる 80代の人は理解しにくい
MSWが足りていない⇨手引書を置くことで文化が変わる、高校生
健康
呼吸困難
全身倦怠感、食欲不振、痛み、便秘、不眠、呼吸困難
cf 嘔気という言葉がなくなった
程度
それ以外の症状
不安の要素の有無
既往歴
がんサバイバー：一度でもガンと診断された人
非がん性慢性疼痛：レスキューとしてオピオイド鎮痛薬を使用することは乱用につながる
腸機能障害、免疫・内分泌障害
がんサバイバーの慢性疼痛治療に関するステートメント
目的
オピオイド鎮痛薬の使用を制限するものではない
レスキューは必要最低限
がん患者のオピオイド依存が多い
オピオイドクライシスを起こさないように
疼痛管理は多職種連携が必要
がん疼痛の緩和療法：薬物療法，神経ブロック，放射線療法，生活上の工夫
骨転移：薬物療法と放射線療法．ACCP（American College of Clinical Pharmacy）のガイドライン
骨転移の評価には，身体所見に加え，単純X線写真，MRI，CT，骨シンチグラフィなどの画像診断が必要である．
薬物療法ではビスホスホネート（骨転移による痛み，脊髄圧迫，病的骨折，高カルシウム血症を含む骨関連事象が減少することが報告）やデノスマブ．軽度の痛みであれば，まずはアセトアミノフェン（1日2,400〜4,000mgといった多めの量が推奨）やNSAIDなどの解熱鎮痛薬から開始し，その後オピオイド 放射線療法：疼痛を緩和するとともに，病的骨折のリスクを低減し，歩行能力を維持する効果がある
後頸部痛，左上肢のしびれ（→骨破壊による神経根の圧迫，圧迫解除の必要性）椎弓切除術『骨転移診療ガイドライン』（日本臨床腫瘍学会）では，脊髄圧迫症状を呈する転移性脊髄腫瘍に対し，麻痺や痛みの改善を目的とした姑息的手術として椎弓切除術などが有効とされている． がん性疼痛の非薬物療法には放射線治療，放射性同位元素（Sr），経皮的椎体形成術，神経ブロックなど オピオイドの投与開始（→副作用として，便秘（緩下薬を予防的に投与），悪心・嘔吐，眠気が想定される
1．便秘：ほぼ必発で，耐性が形成されにくい．蠕動運動の低下と肛門括約筋の緊張による．0.02（鎮痛を1） 2．悪心・嘔吐：オピオイド投与開始時や増量時に生じやすい．頻度は半数程度．嘔吐中枢への刺激による．0.1（鎮痛を1）
→制吐剤の予防的投与を行う．通常は数日以内に耐性ができて症状は消失する．
3．眠気：オピオイド投与開始時や増量時に生じやすい．通常は数日以内に消失する．2.6（鎮痛を1）放射線の例。相対的に痛みがなくなってくると眠くなるので減らしてくる
→痛みがなく強度の眠気が続く場合は，オピオイドの減量を検討する．
※他に呼吸抑制，排尿困難，皮膚瘙痒感，せん妄などがあるが，WHO方式に従った適切な使用法ではこれらの副作用はまれである．
腹部は著明に膨隆して腸蠕動音は減弱
1週前から腹部膨満感，腹痛と食欲不振，昨晩から悪心，受診時の顔面は苦悶様（→消化管通過障害疑いかつ症状が進行性で顕著）
神経障害性疼痛は疼痛疾患の中では重症度が高く，わが国では数百万人規模の患者が存在すると推測されており，緩和ケアの概念ともからめて今後の国試で主要なテーマとして出題される可能性が十分にある．神経障害性疼痛は「体性感覚系に対する損傷や疾患によって直接的に引き起こされる疼痛」と定義されており，帯状疱疹後神経痛，複合性局所疼痛症候群（CRPS），HIV感染症，脊髄損傷，多発性硬化症 MSなど様々な背景で発症するとされている．痛みの性質も様々であり，持続的な自発痛，痛覚過敏，アロディニア（異痛症）などが現れる．『神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版』（日本ペインクリニック学会）では，三環系抗うつ薬（ノルトリプチリン，アミトリプチリン，イミプラミン）またはCaチャネルα2δリガンド（ガバペンチン，プレガバリン）が治療の第一選択薬とされている． ■WHO方式癌疼痛治療での鎮痛薬使用の4原則
①経口的に（by mouth）
●経口投与が基本．不可能な場合は直腸内投与，持続的静脈内投与あるいは皮下投与する．
②時刻を決めて規則正しく（by the clock）
●持続的な癌疼痛への対応として血中濃度を維持する（疼痛の前から十分量投与する）．
③患者ごとの個別的な量で（for the individual）
●1回投与量と投与間隔は症例ごとに検討し，適切な量を決める．
④そのうえで細かい配慮（with attention to detail）
●副作用などがあれば積極的に対応する（緩下剤の併用など）．
20250626 間宮先生
がんサバイバー
診断されてから死ぬまで
がんサバイバーの慢性疼痛に対する治療ガイドラインASCO2016
国際疼痛学会の慢性がん関連疼痛の分類
慢性がん性疼痛
非がん性疼痛
慢性疼痛
3か月以上持続または再発する疼痛
身体所見：ないことは多い
感情の変化 深く関連している
症状
痛みの感じ方：増強
＜がんサバイバーの慢性疼痛治療に関するステートメント＞
がんが治癒した人のみを意味するのではなく、がんの診断を受けたときあるいは疑われたときから人生の
適切な慢性疼痛治療の普及の意義を示すものであり、オピオイド鎮痛薬の使用を制限するものではない
がんサバイバーの痛みへの対応
がん自体が原因 WHO方式
軟部組織浸潤、内臓転移、骨転移、神経圧迫
がん治療に伴う痛み
手術
抗がん剤の治療に伴って起こる
がんとは関係のない痛み
長期臥床や低栄養による痛み
免疫力低下による帯状疱疹
痛みに対する薬物療法
予後や痛みの原因によって使用方法は異なる。予後数か月以上でがん直接の痛みはWHO・レスキュー使用は必要最小限にとどめる
ガバペンチノイド