情報共有の失敗
システム設計者、事業管理者、作業管理者の間で、わかったつもりになっていることが、事故の温床となる。 大半のヒューマンエラーの原因は、事故以前に、現場で、危ないな・使いにくいなと気付かれている。
（事故が起こる可能性を認識したまま放置することは、責任者は刑事責任を問われる。しかし形式上、責任者でなければ法的には白に近い灰色になる。）
部門間交流が無いため、何を出したらいいのかもわからない
情報共有で今解決すべき問題は何か。
経営者自身がシステムさえ入れれば何とかなると思っていたり、経営者自身が「あとはおまかせ」と関与しない場合。 問題も見えないのに、ただ情報を提供しろでは、共有できるはずがありません。