懲罰文化から学習する文化への移行
隠蔽文化から懲罰文化への移行
しかし、ゼロリスクを求める文化は「安全文化」ではない。
リスクを正しく評価し、学習していくことが「安全文化」には求められる。
最終的に安全文化が確立された段階は事故が生じたときにそれを教訓にでき、ヒューマンエラーや事故は、モノや手順・ルールの問題を見つけ出す手がかりになり、事故防止の学習の材料になる。
学習する文化 - 移行