当事者エラー
オペレータが最終場面で惹き起こすエラーで、小さいがはっきりしていて指摘し易く、対策も容易に打ちやすい。
したがって、現場はここだけに注目しがちである。
active failure
: 直接的な失敗
latent failure
: 隠れた欠陥
行動形成要因
(
PSF
:
Performance Shaping Factor
)
対義語.icon
組織エラー
(
organizational error
、Latent Condition/Failure)