当事者エラー
オペレータが最終場面で惹き起こすエラーで、小さいがはっきりしていて指摘し易く、対策も容易に打ちやすい。
したがって、現場はここだけに注目しがちである。
active failure : 直接的な失敗
latent failure : 隠れた欠陥
行動形成要因(PSF : Performance Shaping Factor)
対義語.icon 組織エラー (organizational error、Latent Condition/Failure)