組織エラー

結果と原因を明確にわける

事故を組織エラーとしてとらえる

組織全体が何となく衰退して壊滅していくようなこと

大規模プロジェクトの失敗

大手企業の起こす大事故

企業トップの倫理観や危機意識の欠如

リストラ

行き過ぎたコストダウン心理

当事者エラーを誘発する背後要因総ての総称で、潜在していて大きく、指摘しにくく対策も打ちにくい。

したがって、見落とされ易い。

しかし、安全管理者は、この組織エラーに注目しなければ、同様事故の再発を防止することはできない。

人間の行動は情況に依存する

人間の意識にうったえるだけのエラー対策では不十分

人間を中心に考えたシステムが必要

latent failure:隠れた欠陥

事故分析をしていると、その背後にエラーを引き起こした当事者の問題だけでなく、組織やシステム全体の問題に直面することとなる。

例

不適切な手順書

不十分な訓練

作業環境の不備

偏った勤務割

ずさんなマネジメント