薬剤性心筋障害
【問診】
70歳の男性．
現病歴：4年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され，病理検査で軟部肉腫と診断された．
内服薬：2年前に肺転移に対して2ヵ月間アドリアマイシンが投与（→心毒性の強い薬剤
その後病変の増大はない．
1ヵ月前から倦怠感があり，数日前から労作時の息切れを自覚するようになった．
ここ3ヵ月で3kgの体重増加がある．（→うっ血性心不全
既往歴：45歳から高血圧症で内服加療．
生活歴：喫煙は20歳から33歳まで20本/日．飲酒は機会飲酒．
家族歴：母親は肺癌で死亡．
【身体所見】
現症：意識は清明．身長172cm，体重63kg．体温36.5℃．脈拍80/分，整．血圧164/78mmHg．呼吸数18/分．眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない．頸静脈の怒脹を認めない．胸骨正中切開の手術瘢痕を認める．
Ⅲ音を聴取し，心雑音を認めない．（→うっ血性心不全
呼吸音に異常を認めない．腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない．四肢末梢に冷感を認めない．両側下腿に浮腫を認める．
【検査】
検査所見：血液所見：赤血球399万，Hb 11.6g/dL，Ht 38％，白血球4,000，血小板16万．血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL，アルブミン3.6g/dL，AST 62U/L，ALT 81U/L，LD 251U/L（基準176〜353），尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖97mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 108mEq/L，
脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉696pg/mL（基準18.4以下）（→心不全
心筋トロポニンT 0.14（基準0.01以下），CK-MB 5U/L（基準20以下）．CRP 0.3mg/dL．動脈血ガス分析（room air）：pH 7.4，PaCO2 38Torr，PaO2 83Torr，HCO3－ 24mEq/L．
胸部X線写真で心胸郭比は3ヵ月前に53％，受診時58％．心電図で高電位とV5，V6の軽度ST低下を認める．
1年前の心エコー検査は正常である．
今回の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており，左室駆出率は35％．（→左室収縮性は高度に低下
【治療】
ループ利尿薬：うっ血・浮腫の強い心不全に最初に投与すべき薬剤 β遮断薬：左室の収縮性（駆出率）が低下した心不全に対し予後改善のエビデンスがある．ただし，利尿薬によって十分にうっ血・浮腫を改善した後に投与 ACE阻害薬：左室の収縮性（駆出率）が低下した心不全に対し予後改善のエビデンスがある．副作用としての低血圧に注意が必要である． ＜心不全の薬物治療を続けるうえで継続的に評価＞
体重：左室の収縮性（駆出率）が低下した心不全において，体重が増加することは心不全が悪化していることを示唆
心拍数：β遮断薬を投与する際には，高度徐脈に注意を払う
左室駆出率：改善→治療薬が奏効していること示唆．悪化→予後不良
脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）：心不全の病勢を正確に反映する．BNPが低下して→薬物治療が有効，上昇→効果は乏しいことを示す．左室駆出率よりも鋭敏に病態を反映