失敗からの学習
成功よりも失敗に注目する。
間一髪で事故を免れた場合、それを成功や災害を避ける能力の証拠とは見なさず、潜在的危険性を示唆する一種の失敗ととらえる。
間一髪で事故を免れたケースや過失はシステムの健全性を示すバロメーターであると考え、そこから教訓を得ようとする。
間一髪で事故を免れた場合、その新たな経験と深まった理解を反映するように、手順を見直すことが良くある。
どのような過失でも隠すことが出来ない雰囲気がある。
重大なミスを犯した者は、他人に気付かれていなくても進んで申し出る。
管理者は悪い知らせも隠さず報告するよう求める。
部下が問題について上司に遠慮なく 相談できる。
問題、ミス、過失、失敗などを発見した スタッフは評価される。
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