オミッションエラー
実行すべき行為(するべきこと)をしない、 必要なことをしない、しなくてもよいと考えた、あるいは行為の途中で外部からの邪魔が入ったことによって、脱落したエラーである。
エラーを分類すると、実行すべきことをしないオミッションエラーが最大を占める。
エラーは偶発的に発生するもので予測不可能と考えがちだが、保守エラーもマネジメントすることが可能である。
これらのエラーの発生頻度を増加させているのがドキュメンテーションの問題、タイムプレッシャーなどだが、整理整頓と道具の管理、疲労、そして個人的信念もそれを助長する 要因になっている。
エラーマネジメントの効果を長続きさせるためには、継続的に監視し、変化する 状況に合わせて 少しずつ 変えていく 必要がある。
チェックして終わりというわけでなく、 システムの改善に向けた継続的な努力という「プロセス」こそが成果である 。
omission error
omission : 省略