非難なしのポストモーテム
関連
障害のメカニズムの状況的な側面と障害につながった個々人の意思決定プロセスに光を当てる形で誤りを検証する やるべきこと
様々な視点から障害の詳細な事実を集めてタイムラインを描く (誤りを犯した人を罰しないように注意)
全てのエンジニアに安全性向上の意欲を与えるため、自分が障害発生にどう関わったかを詳細に説明できる場を設ける
将来同じ過ちを繰り返さない方法を社内の他の人に教えるエキスパートになるように、誤りを犯した人々を励ます
判断の良し悪しの判定は後知恵であるということを認める
将来、同じ事故が起きないようにするための対応策を提案し、期限とフォローアップ責任者を決めてその対応策の実施記録を必ず作る