非難しない事後分析
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Blameless Postmortem。
インシデントが発生した際、人に対する責任追及ではなく、インシデント自体の原因究明・共有に焦点を当てて事後分析を行う手法。
主な目的は以下の2つ
非難文化の解消 → 隠蔽体質の排除
根本原因の特定
プラクティス
インシデント発生から48時間以内が理想。
「人に対する責任追及ではなく、インシデントの原因究明・共有が目的である」と最初に宣言する。
当事者以外から進行役を選定。
タイムライン形式でインシデント発生までの事象をまとめる。
なぜなぜ分析が有効。
手順
1. インシデントの記述
2. 原因の記述
3. 収集または復旧の経緯
4. 事態の推移と対応のタイムライン
5. 顧客が受けた影響
6. 教訓, 改善点, 対策