なぜなぜ分析
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5層分、｢なぜ(Q)→理由(A)｣を繰り返すと、根本原因にたどり着ける
4つの原則
事象ではなく、原因を挙げる
複数分岐もありえる
時間が足りないが根本はダメ
最下層の原因を、人的ミスにしない
→ 人ではなく、仕組みに課題・欠陥がある
→ 「問題」という言葉の排除にも繋がる。原因究明は犯人探しではない。