心不全
#循環器疾患
心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、運動耐容能が低下
【背景疾患】
代償機能3パターン
前負荷の増大
神経体液因子（交感神経、レニンアンジオテンシン系の活性化）
心肥大
心不全といえばⅢ，Ⅳ音が聴取されgallop rhythm
【診断基準】
発作性夜間呼吸困難
頚静脈怒張
肺ラ音
胸部X線
【問診】
自覚症状（既往歴、家族歴、生活歴）
①急いで歩いたときに呼吸困難と動悸（→呼吸器疾患や循環器疾患を示唆）
②3年前から糖尿病（→冠動脈疾患のリスクファクター）
③弟が35歳で突然死（→家族性の心筋症や家族性高コレステロール血症に起因する冠動脈疾患を示唆）
■NYHA心機能分類
●NYHAⅠ…… 普通の身体活動で疲労（－），動悸（－），呼吸困難（－），狭心痛（－）
（心疾患はあるが，通常の身体活動では症状なし．）
●NYHAⅡ…… 普通の身体活動で疲労（＋），動悸（＋），呼吸困難（＋），狭心痛（＋）
（通常の身体活動がある程度制限される．）
●NYHAⅢ…… 普通以下の身体活動で愁訴出現
（通常の身体活動が高度に制限される．）
●NYHAⅣ…… 安静時にも呼吸困難を示す
（安静時でさえ，心不全症状出現．）
増悪因子
F：Forgot Medications　薬を飲み忘れた
A：Arrhythmia ＆ Anemia　不整脈（頻脈でも徐脈でも）と貧血（高拍出性）
I：Ischemia ＆ Infection　虚血と感染症（軽い感染症で心不全が代償できなくなることはよくある）
L：Lifestyle　ライフスタイル（塩分過剰摂取やストレスなど）
U：Upregulators　甲状腺機能亢進症や妊娠
R：Rheumatic　リウマチ性のものを含めた弁膜疾患
E：Embolism　肺塞栓
【身体所見】＜「うっ血」と「低灌流」＞
顔面：眼瞼結膜の貧血
頸部：頚静脈怒張
胸部：心雑音・Ⅲ音、ラ音（水泡音）
腹部：肝脾腫
四肢：圧痕性下腿浮腫、冷汗、冷感
うっ血
左心不全（肺うっ血）：呼吸困難、息切れ、頻呼吸、起坐呼吸、水泡音、喘鳴、ピンク色泡沫状痰
右心不全（体うっ血）
低灌流
意識障害、不穏、記銘力低下、冷汗、四肢冷感、チアノーゼ、低血圧、乏尿、身の置き所がない様相
心尖拍動を鎖骨中線から2cm外側に触知する（＝外側へ偏移）．Ⅲ音を聴取する．（→心拡大，心不全
（陰性所見）
意識は清明．身長168cm，体重52kg．脈拍72/分，不整．血圧102/76mmHg．呼吸数20/分．呼吸音に異常を認めない．
【検査】
血液検査（BNP：100pg/mLが心不全診断のカットオフ）
心電図→心房細動
胸部X線　＜心臓の横幅、胸水、肺血管陰影＞
肺尖部の血管陰影増強
心エコー
心機能（LVEF）、壁運動異常（asynergy）の有無
弁膜症の有無
+
三尖弁逆流圧較差（TRPG）：肺高血圧の指標
下大静脈（IVC）：体液貯留の指標
↓わかんないな～ってなったら
右心カテーテル検査→Forrester分類
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■肺動脈楔入圧（PAWP or PCWP）＝LA圧　基準値：4〜12mmHg
PAWP↑
LAへの流入血液量増加……MR，MS，AR，VSD，PDA
LVの収縮力低下……左心不全，拡張型心筋症，虚血性心疾患
PAWP↓
循環血液量↓（大量出血，熱傷など）
●PAWPの平均値が22mmHgを超えると肺水腫が出現しはじめる．
HFrEF　LVEF＜40％
HEpEF　LVEF≧50％
HEmrEF　LVEF41～49％
【治療】
急性心不全の初期対応に特化→クリニカルシナリオ（CS）：初期血圧で分類
CS1：収縮期血圧＞140mmHg，多くはさらに著明な高値．血圧や脈拍の急な上昇により後負荷が急激に増加し発症する電撃性肺水腫．左心機能が比較的保たれている例で急激な肺うっ血として発症し，全身うっ血や体重の増加は軽度．治療は血管拡張薬．
CS2：収縮期血圧は100〜140mmHg．全身浮腫の進行と共に体重が増加し徐々に心不全を発症．左室拡張期圧，肺動脈圧，体静脈圧の慢性的上昇が特徴．治療は血管拡張薬，利尿薬．
CS3：収縮期血圧＜100mmHg．低心機能，低心拍出による全身倦怠感を特徴とする．進行した心不全例であり，低灌流徴候が優位で，体うっ血，肺うっ血とも少ない．治療は強心薬や，同時に容量負荷または血管収縮薬などを用いる．
CS4：急性冠症候群
CS5：右心不全
経時的に変化→Nohria-Stevenson：身体所見による病態評価
https://scrapbox.io/files/683c3f2e6e2e118cad5a3f7d.jpg
慢性心不全治療薬
➀ACE阻害薬、ARB：予後の改善
➀ARNI
②β遮断薬　慢性心不全の予後を改善。十分に心不全が代償された状態（例えば浮腫などがない状態）から用いるべき
交感神経系抑制、心拍数調整、不整脈抑制
副作用：徐脈
③MRA
④SGLT2阻害薬
副作用：脱水、ケトーシス、尿路感染、糖代謝・肥満の改善
ワルファリン：ハイリスクの心房細動症例（心不全や心機能低下例，糖尿病）
完全房室ブロック