医学生の日記

DKA

5年生

8/29　呼吸器内科　小松雅宙先生

だんだんとどんな人かわかるようになるよ

基本はおしゃべりだからね

心エコーに夢中。論文を読み漁り、教科書を読み、youtubeをみたりもする

身体診察や日常で疑問に思ったことも調べる

6/16

中枢神経

クモ膜下出血

➀スクリーニング、②オーダー文から

こどもの硬膜下血腫　虐待

脳梗塞をみるにはFLAIR、拡散強調像

拡散制限　梗塞、膿瘍・血腫、腫瘍

血管の支配域に一致しして高信号＝梗塞

梗塞：動脈が閉塞し

➀還流障害による変化→FLAIR、拡散強調像（鑑別：血管病変、血腫・膿瘍、腫瘍性病変などたくさんある）

②動脈の閉塞

低悪性度神経膠腫　丸く腫瘤状

急性期脳梗塞

尾状核　ハンチントン病

内包の後ろに錐体路が通る

被殻

淡蒼球　一酸化炭素中毒

BPASを撮ることで狭窄か低形成かをみる

C1-5　内頚動脈

海綿静脈洞　脳神経が通っている

中脳　赤核（鉄の沈着）

橋　三叉神経、小脳虫部、小脳半球

延髄　錐体、下オリーブ核（上位がやられると化生肥大してくる）、半規管、7,8脳神経

全交連、後交連を合わせる

まず中心溝をみつける　

前頭葉と側頭葉がシルビウス

WL　CT値

WW上下の幅

右クリックでも変更できる

OMライン　眼窩とどこかを結んだ線

高濃度　血栓、石灰化

梗塞：拡散強調像で高信号、ADCmapで低信号

もやもや病、陳旧性梗塞　T1低信号、T２中高信号・辺縁の方が落ちる、FALIRで辺縁高信号

慢性虚血変化

膠芽腫　拡散強調像辺縁高信号、ADCmap、低信号、拡散制限ある。リング状膿染。単発、不整、＊内部が不均一、

膿膿瘍　左の後頭葉　CT低吸収＝浮腫　MRI　辺縁整、内部均一　周囲の髄膜膿染

6/11

チョコレート嚢胞

乳突ほうそう炎

5/23（金）④アイデンティティのない私。医学の知識のない私は将来何になるんだろう。天気にも左右されてうじうじしている。漢方の講演会に行ってきた。友人たちにあう。みんな成長している。将来の就職やなりたい医師像について話す。あみさんと家の前で話し込んだりする。うじうじする。このうじうじは、医師になりたいと思えるようになったことからも来ているような気がする。浪人期にも似たような気持ちを抱いていたな。シャワーを浴びて、間宮先生に感想メールを書いていたらなんだか気持ちが楽になって来た。やっぱり文章を書くことは効能がある。

5/23（金）③関口先生老年医学

医師も患者家族地域に対して、一つの歯車として役割を果たしている

脱力・筋力低下、体動困難、意識変容、食思不振、尿失禁

面接のハードルを認識する

忍耐労いの意を示す

視聴覚（眼鏡や補聴器）

行儀礼儀（社会的認知、前頭側頭型認知症？）

認知機能（機能や病識の欠如）

注意力（コミュニケーションがなりたつ？せん妄？）

問診

付き添い、電話する

高齢者：もとのADL（生活機能の時間軸で考える）いつまでいつも通りだったか。そしていつも通りとは？

働く人：仕事ベース

検査

血糖、電解質異常

心電図、CT

高齢者：もとのADL（生活機能の時間軸で考える）、どんな老人ホームからきたか？

・ケアハウス：動ける。特養：ベッドor車いす。グループ：認知症

Instrumental ADL

・買物、掃除・洗濯、金銭、炊事、T運転・外出、内服管理（とっかかりになりやすい）、電話

・急性期にＡＤＬ低下でやってくる

・臨床虚弱尺度。フレイルはスペクトラムで考える。

・フレイルの定義

きょじゃく・筋力の低下、

・歩けない⇒頸椎・中心性脊髄損傷を一度は考える（頸部MRI）

・方針に悩んだら「入院適応」よりも患者さんにとって良い感じの生活とは？（医原性フレイル）

・学生の回診の意味とは？

・身体機能（歩行）、生活機能（くうねるだす）、精神機能（せん妄）

歩行：安静度の指示、リハビリ、回診時に起こしている？

・ユマニチュード

出会いの準備

ケアの準備：正面から、視線を捉える、最初からケアの話はしない・会えて嬉しい「会いに来ました」

知覚の連結：みる（近さは信頼を表す）、話す（実況中継）、触れる（広く柔らかくゆっくり）。座位で

感情の固定

再開の約束「また来ますね」

・治療の30％はプラセボ

5/23（金）森先生身体診察

貧血、黄疸、脈、心音・肺音、腹部、神経

何ができるようになりたいかによって変わるよ。まずはこの順番じゃないかな

正常にたくさん触れること

大動脈瘤は5個みつけたよ

午前午後で変化があることも

5/23（金）➀間宮先生　緩和まとめ

浪人してる？matureだよね

5/22（木）

緩和を回って感じたこと

患者さんとコミュニケーションをとる方法を確立しておく。

自己紹介

天気の話

調子はどうですか？

ごはんは美味しく食べられていますか？睡眠、排便、食事（水）、疼痛、運動

気になっていることはありますか？

脈、触診

最近楽しみにしていることは？

今まで楽しかったことは？

大切にしていることは？

その大切なものが失われてしまったら？

自分に何かあったら？

どうやって人生を終えていきたいか？

学んだこと

患者さんという人が見えるようになった

カルテから患者さんを読み取れるようになってきた

患者さんの大変さがわかってきた

病いやケアについて学び、自分自身の経験から苦しさを知っているが、他人には興味がなかった私が、他人を観察し心身がどういう状態なのか想像する力が身についた。病態とそれによって経験される患者の病いの経験の連続性を目撃することができた。

淡々としていても、笑顔でいても、その奥にどれだけ多彩な感情がうごめいていることか！！

何がつらいかは患者によって異なる。ごはんが「5割」しか食べられない、と悩む人もいれば、いつも1割の人が5割「も」食べられた、ということもある。

他科では、「診断のため」に痛みについて詳細に訊くが、緩和ケアを回って、痛みについて尋ねることの本質は、その痛みを癒すための相談なのだと思った。そのための診断、服薬、体勢を変える・暖めるなどの工夫の提案、なのだと感じた。

医師の手は多様な意味をもつ。そのことに興味がある、という姿勢を示すことであり、触られるだけで安らぎを与えられるかもしれない。「手当（てあて）」なのだ。触診を積極的に行っていきたい。身体診察ができるようになりたい。

痛みの解釈について考えた。痛みを感じていたい、という人だっている。そして私はその感覚に同意できる。それと医療の疼痛コントロールでどう折り合いをつけていくかがポイント。

ＡＣＰとか、人生会議とか、自分の価値観とかを語る、話し込む時間てだれにでも必要。若者がもっと話してもいい。それを語れる心理的安全性の担保された環境はだれにでもあるわけではないのだと思う。患者に対してその空気感を作れるのは医師の役割でもあるように感じる。どうやって話し込む環境を作っていくのか？そのためにはどうやればいいのか？やっぱり患者さんに何度も会うしかない。

本人の多様な価値観を日常会話のなかで見いだす

緩和ケアは終末期だけじゃない。

最近考えていること

「医学の知識が浅い劣等感」神経内科の先生に君は覚えていないよ、と言われているように感じたことがきっかけ。爪痕を残せたとも思っていないし、実際実力がないし、勉強もしてこなかったけど、なんとなくそう言われたと感じたことにショックを受けている。

「やっぱり留学がしたい」英語ができないけど、タイ、中国に留学したい。そのために奨学金をとるという実際の行動に出ようとしている。背水の陣で英語の勉強をしなければならない。強い決意を持って動きたい。ただし、一番恐れていることは私の精神状態。今まではそこまで憎んでいなかったんだけど、今はあることがつらい。英語の勉強は司さんに手伝ってもらおう。

国試の勉強をしている。ペース配分が難しい。総試に向けた勉強と、実習のための勉強と、国試に向けた勉強を合わせて、総試に向けた勉強ということになっている。

5/20　田中先生「間宮先生だけじゃなくて私もいますからね。みんなでフォローしていきますよ」

5/12　緩和ケア

カフェイン、β刺激薬による振戦

甲状腺中毒症

口唇の擦れるところ

赤紫と白、痂皮、ペラグラ　皮膚あれた

親指腫れている、痛い、NSAIDs効かない

RA、脳梗塞、線状体手

手関節が背屈　スワンネックっぽい

線状体手はParkinson病の重症度と相関する

10年くらいかかる　多系統萎縮症とか

脳血管性Parkinson症候群では線状体手は認められない

視床手

不自然な肢位でゆっくりうごく。同一平面上で動かない

5/9　安曇野日赤＠救急

5/8 森先生、漆葉先生外来

5/2　外骨腫、涙道閉塞ope

5/1　柳澤先生外来

4/30　51歳男性重症の糖尿病と壊疽ガス。膝上切断術

4/28　2か月男児口唇口蓋裂初診

＠形成外科

4/10 @耳鼻咽喉頭頚部外科

鬼頭先生と仲良くなった。耳下腺をとると顔面神経麻痺になる。結婚していようが25歳だろうが70歳だろうが一緒じゃんね。

20250331-0402@市立大町総合病院

1日目　アメリカ行きの南澤先生にあった！！

午前：関口先生と初診外来

2件の医療面接（頭痛と浮腫）

30代女性頭痛→偏頭痛

高齢男性浮腫、意識障害→心不全

昼：家庭医療カンファ

午後：関口先生と初診外来

2件の医療面接（意識障害と腹痛）

60代男性の意識障害→尿路感染症

20代男性の腹痛→ノロウイルス感染症

2日目　森先生にあった！！嬉しい！！

午前：金子先生と初診外来

医療面接

70代男性の糖尿病が心配→なんで心配なんだろう？

昼：症例検討会

両下肢左右差の或る関節の腫脹

肝胆酵素の上昇→閉塞性黄疸（膵頭部癌、胆石）→passing stone

午後：縣先生と訪問診療（1件）

3日目

午前：金子先生と初診外来と救急外来（3件）

初診外来（1件）

30代女性皮膚掻痒感→皮膚科へ

救急外来（3件）

50代男性腰痛→圧迫骨折、尿路結石

80代男性PEA（動脈瘤破裂）→死亡

80代男性脱力→帰宅

午後：田川先生と訪問診療（4件）

まとめ

臨床推論をしようとしても体系的に思いつかない。commonな疾患が病態生理とともに浮かぶように勉強したい。

ユマニチュードの実践を金子先生に教わった。実践していきたい。

何故その人が病院に来たのかを考えながら話したい。

後輩に自分の知識を惜しみなく教えられるようになりたい。

4年生

脳神経外科　金谷先生

遺伝

産婦人科　浅香先生

第3内科　加藤先生

第4内科　久保田先生