スイスチーズモデルとは～ヒューマンエラーと組織事故のモデル

スイスチーズモデルは、事故は単独で発生するのではなく複数の事象が連鎖して発生するとしたものです。その概念を図にしたものが以下の図になります。

https://resilient-medical.com/wp-content/uploads/2018/05/s_s_Swiss-cheese-model.jpg