失敗の科学 読書メモ
導入
副鼻腔炎手術のために麻酔→しかしトラブル続きで血中酸素飽和濃度と心拍数が下がり続ける→看護師が機転を利かせ「気管切開キット」を準備していたが医師は口から空気を通そうとするばかりでキットを見向きもしない。医師にもう一度声掛けしようか迷ったが相手は権威のある医師たちだった。→血中酸素飽和濃度は90%まで戻ったがこのときすでに手遅れだった。20分以上経っていて医師たちは愕然とした。
医師「原因はわからない。最善は尽くした」←失敗や看護師の準備については一切言及しない。
昏睡状態に陥った患者は13日後に死亡した。
17「失敗との向き合い方」がすべてを決める
2000年余りの目覚ましい発展の過程を覗きながら、人間が失敗から学んで進化するメカニズム、創造力を発揮して革命を起こすメカニズムを明らかにしていく。
医療業界と航空業界、失敗に対するアプローチが根本的に違う。
19、20医療業界、「人は誰でも間違える」調査レポートを発表。
アメリカでは毎年44,000~98,000人が、回避可能な医療過誤によって死亡しているという。
別の論文では毎年40万人が医療過誤により亡くなっている。つまり毎日ボーイング747が2機墜落している、あるいは2か月に1回911テロが起こっているのに等しい。
医療過誤は数値で見るとアメリカの三大死因の三位に入る。←しかし歯科や老人ホームなどの死亡例はこれには含まれていない。死に至らなくても深刻な医療事故も数多くある。
医療事故例、がんのために両側乳房切除の手術を受けたが術後まもなく、生検結果の取り間違えがあったこと、さらにガンは全く発祥していなかったことが発覚。←悲惨なごちうさコピペ実例