病理診断報告書の書き方の例

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はじめに

東大方式・慶応大学方式・京都大学方式など所属施設の方針および上司の意向に従ってください

→　（参考）病理診断に直結する切り出しのキモ（文光堂・病理と臨床連載）

→　（参考）どどたん　JK WAKWAK 病理診断　病理診断報告書の書き方　2018年9月30日日曜日

病理診断報告は、診断(英語)と所見(日本語)に分かれており、その両方の記載をもって完成する。

診断部分は半角英数、所見部分は日本語全角入力をおこなう（英数はすべてにおいて半角）。

改行は原則として臓器もしくは診断が別になるときに行う。読みやすさを考慮した改行は許容する。

英字表記の参考文献

＊　the Mac is not a typewriter　Peachpit Press; 2版 (2003)　

診断部分に臓器や手術法を記載する場合は、コロンの後に病理学的診断を続ける。改行の必要は無い。

臨床医の誤読を避けるため、迅速標本（凍結標本）であれば、最初に迅速診断であることを明記する。

組織診断に続けて、スコアリングや評価、断端情報を追記してもよい。

診断項目ごとに改行＋大文字で開始することで、区別を行う。

診断名には略称を用いない。所見において、略称を用いる場合は定義してから使用する。

異なる臓器から採取された検体について一括で診断を述べることは避ける。

腫瘍の診断は癌取扱い規約などに従って記載する。ICCR・WHOでの記載をおこなう際は臨床医と相談すること。

診断部分で 記載された内容は、所見部分で日本語で記載されている必要がある。

検体の状態は必要に応じて記載する。

評価対象とした臓器・検体

観察可能であった所見

臨床的な検索目的を満たす検体であるかの評価

病変の大きさは cm で最大径ないし縦横 ( _ x _ cm)を記載する。規約により単位は異なる。

肉眼診断測定はcm、顕微鏡診断測定はmmが自然。

免疫染色をしている場合は、免疫染色結果について必ず記載する。

各々のブロックに独立した名称をつける（名称もしくは番号1、2、3･･･とする）。ブロック番号は通し番号にする。意味なく欠番を作らない。システム管理上および視認性を考えると、名称(省略可)＋通し番号が望ましい。

必要があれば肉眼写真などを添付し、切り出し図を作成する。

切り出し時にマーキング(インク)をつけた場合には、肉眼所見として記載する。

脱灰操作、特殊染色や遺伝子検査をおこなったブロックを記載する。

追加情報

他施設からのスライドやブロックを診断する場合、他施設名、スライド標識番号と染色、枚数を記載する。

追加訂正

変更した内容の説明を所見部分の最初で記載する。

前回報告の内容を転記する場合は、今回報告と区別できるようにする。

特に重要な訂正報告がある場合は、担当者への連絡をとる。電子カルテにあるメッセージ機能を第一に使用することを推奨する。電話で連絡する場合は病理報告システム上に報告内容を記録する。

術中迅速と永久標本の診断が食い違う場合は，異なっていることを記載しその理由についてコメントする。

顕微鏡写真の添付

その他

診断に関連していれば規約・論文などの記載を行う。

外部コンサルタントの意見は、同意するか否かに関わらず、診断の最終責任は自院の報告者（依頼した病理医もしくは担当医）にある。ただし、自院病理医（担当医）の把握不可能なコンサルトにおいてはこの限りではない。