特性要因図
https://gyazo.com/78e11b559ab5970e3407d3d310a89ca1
失敗の出来は1つのシステムとして見ることができる(同図(d))。
科学や工学では、何かの現象が起こったときにその全体系を、1つのシステムと見て、それに何らかの入力があるので出力が出ると考え、3つの要素で考えている。
ことばを替えて言い直せば特性を持ったシステムがあり、そこに要因が入ったときに結果が出てくると考える。
工学上の具体的なシステムでは、システム自体も入力・出力も目に見ることができるが、
"失敗"をシステムとして見る場合に皆の目に見えるのは結果だけであり、その前の特性と要因は見えないものである。そこで"失敗"をシステムとして見る場合には、これら2つを結果の方から推測・推定し、事実に合うという検証を通じて特性と要因の"同定"を行うのである。
いったん"特性"の同定が行われた後は"失敗"を見るときに、
まず"特性"があり
要因が入るために
結果が出る
と考えることになる。
特性と要因を結び合わせたものが、失敗を原因と結果との2つで見る通常の見方における"原因"となる。