スイスチーズ - Art Research by Daito Manabe

スイスチーズ

https://www.keyence.co.jp/ss/general/manufacture-tips/swiss-cheese-model.jsp#:~:text=スイスチーズモデルとは、イギリスの心理学者ジェームズ・リーズンが提唱した、ヒューマンエラーから事故・トラブルに至るモデルのことです。%20事故は単独で発生するわけではなく、複数の事象が連鎖して発生するという考え方です。%20事故やトラブルが想定される事象に対して、いくつかの「防護壁（エラーを防ぐ要素）」を設けます。%20通常、この防護壁を何枚も重ねて立てることによって事故を防止します。%20しかし、これらの防護壁の脆弱な部分や連鎖的なエラーといった「穴」を次々に通過してしまうと、事故・トラブルに至ります。%20このように防護壁に穴があいていることをスライスしたスイスチーズの姿にたとえ、「スイスチーズモデル（Swiss%20cheese%20model）」として提唱されました。