ルートコーズ分析

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①問題に対する原因を階層的に洗い出す

問題に対する一次原因、二次原因、三次原因というように階層的に垂直方向に問題を掘り下げて洗い出します。

②階層的に洗い出した原因を問題の周りに配置する

洗い出した一次原因、二次原因、三次原因を問題の周りに配置して、つながりを矢印で結びます。矢印の矢は上位に向けて書きます。

③原因間の因果関係を明らかにする

配置した原因全体をみて、矢印でつながっている原因以外に、その原因を引き起こしている他の原因がないか見ていきます。

引き起こしている原因があれば、矢印で結びます。矢印は階層的に洗い出した原因の矢印と区別できるように色や線種を変えます。

④重要要因を選定する

問題を引き起こしている真因＝重要要因を選定します。

重要要因とは、問題を引き起こす根本的原因で、最も影響が強い原因のことを指します。

問題を引き起こすロジックは、原因の矢印をたどっていく流れがロジックそのものと言えます。

⑤システム的な重要要因を選定する

重要要因には、システムにまつわる複数の原因から成るものもあります。

特定の業務システムや制度に関して原因が多く洗い出された場合、そのシステムに根本的問題があると考えられます。

それら原因を点線で囲み、まとめて一つの重要要因として選定します。問題を引き起こすロジックを文章にして表します。